Pubblichiamo un primo lavoro relativo al long Covid tratto da Global Advances in Health and Medicine Volume 10: 1–6 "Addressing the Long COVID Crisis: Integrative Health and Long COVID"
Abstract
Mentre il COVID-19 ha ucciso milioni di persone in tutto il mondo, i suoi effetti duraturi sulla salute e sul benessere di intere popolazioni stanno diventando progressivamente più chiari. Ben il 30% delle persone con diagnosi di COVID-19 riferisce continui problemi di salute, indipendentemente dalla gravità dell'infezione iniziale. Dato il tasso di infezione nel mondo, ciò si traduce tra 5,4 e 17,9 milioni a livello globale; circa 700.000 negli Stati Uniti. La sindrome ha molti nomi; attualmente “Long Covid” è quello maggiormente utilizzato. I pazienti manifestano un'ampia gamma di sintomi, inclusi gravi effetti sugli organi come fibrosi polmonare, miocardite, nuove diagnosi di diabete, ictus e altri eventi cerebrovascolari. Inoltre sperimentano dolore, affaticamento e disfunzione cognitiva in corso. Suggeriamo qui che questi pazienti richiedono un approccio sanitario integrativo, che combini la gestione medica tradizionale, approcci non farmacologici e cambiamenti del comportamento e dello stile di vita. Tale approccio ha dimostrato di essere utile in altre malattie croniche come la fibromialgia, la sindrome da stanchezza cronica e la malattia post-Lyme.
Introduzione
L'avvento della pandemia di COVID-19 nel dicembre 2019 ha, senza dubbio, cambiato il mondo per sempre. Alla fine di agosto 2021, c'erano 215 milioni di casi confermati, inclusi 4,5 milioni di decessi.1 Con l'attenuarsi della crisi in alcune parti del mondo, le conseguenze sanitarie ed economiche di vasta portata che dureranno a lungo dopo che la maggior parte del mondo sarà stata vaccinata stanno diventando più chiari. Poco dopo l'inizio della pandemia, i professionisti medici di tutto il mondo hanno iniziato a riferire sui pazienti che si erano ripresi da COVID-19 e tuttavia hanno continuato a mostrare una varietà di sintomi, anche quelli che inizialmente erano asintomatici con il virus. Da allora sono passati meno di due anni dall'inizio della pandemia, è difficile sapere quanto durano questi sintomi, anche se i resoconti dei media e la ricerca medica suggeriscono mesi o più. Non esiste un nome ufficiale per questa sindrome. A seconda della fonte, si chiama COVID lungo, COVID post-acuto, COVID cronico, COVID a lungo raggio, sequele tardive e altri. È generalmente attribuito a individui che hanno effetti negativi sulla salute 4 settimane dopo l'infezione da COVID.
Dal momento che non esiste una causa nota o addirittura un nome di questa sindrome, il comportamento, lo stile di vita e gli approcci integrativi possono avere molto da offrire nella guarigione delle persone con questi sintomi. Ad esempio, uno di questi pazienti era un maschio di 44 anni. Si è presentato alla clinica 7 mesi dopo una lieve infezione da COVID-19. Aveva un diabete di tipo 2 preesistente, lamentava mal di testa quotidiano, affaticamento con eccessiva sonnolenza diurna e nebbia cerebrale. Sebbene avesse visto numerosi specialisti, tra cui un neurologo, un oftalmologo e un otorinolaringoiatra prima della presentazione, i suoi sintomi persistevano. Esame e lavoro, inclusa la risonanza magnetica, sono risultati negativi. Uno studio sul sonno ha rivelato una grave apnea ostruttiva del sonno che richiedeva CPAP.
Ha iniziato una terapia di magnesio 500 mg PO al giorno per il mal di testa. Ha anche ricevuto un'istruzione sull'igiene del sonno rafforzata da un programma di sonno regolare, esercizi di respirazione profonda e meditazione quotidiana. Al follow-up di 3 mesi, ha riportato un miglioramento di tutti i sintomi. Sebbene avesse ancora mal di testa quotidiani, la loro gravità è diminuita da 9/10 a 2/10. Ha anche riferito da 15 a 20 giorni "buoni" nel mese precedente rispetto a 2-3 giorni buoni 3 mesi prima di vedere il medico integrativo.
Tabella 1
Epidemiologia
Si ritiene che tra il 10% e il 30% delle persone infettate dal virus SARS-CoV-19 presentino sintomi a lungo termine. Ciò si traduce tra 5,4 e 17,9 milioni a livello globale; circa 700.000 negli Stati Uniti. Il più grande studio condotto fino ad oggi sul long COVID-19 ha analizzato quasi 2 milioni di pazienti con una storia di COVID-19. I ricercatori hanno scoperto che il 23,2% aveva almeno una condizione post-COVID 30 giorni o più dopo la diagnosi iniziale. Quelli con una malattia COVID più grave avevano maggiori probabilità di manifestare sintomi (Tabella 1), così come quelli con condizioni di salute preesistenti, in particolare obesità, ipertensione e condizioni di salute mentale. I sintomi più comuni erano dolore, difficoltà respiratorie, iperlipidemia, malessere e affaticamento e ipertensione, con prevalenza dei sintomi che variava in base all'età. Ancora un altro studio su 312 pazienti, di cui 247 isolati a casa, ha rilevato che il 61% aveva sintomi persistenti a 6 mesi, compreso il 52% degli adulti in isolamento domiciliare di età compresa tra 16 e 30,9 anni
Sequale più gravi da infezione da COVID-19 includono condizioni come fibrosi polmonare, miocardite, nuove diagnosi di diabete, ictus e altri eventi cerebrovascolari, aritmia cardiaca, ipercoagulabilità, encefalopatia, neuropatia periferica e anomalie della funzionalità epatica e renale. Un'indagine internazionale su 3762 pazienti post-COVID con malattia di durata superiore a 28 giorni ha rilevato una prevalenza di 205 sintomi in 10 apparati. Stanchezza, malessere post-sforzo e disfunzione cognitiva sono stati i più comuni segnalati dopo 6 mesi.12 Sebbene i bambini abbiano tassi di infezione da COVID-19 significativamente più bassi, mostrano anche effetti a lungo termine. Nel Regno Unito, il 12,9% dei bambini di età compresa tra 2 e 11 anni e il 14,5% di quelli di età compresa tra 12 e 16 anni con diagnosi di COVID-19 presentavano ancora sintomi 5 settimane dopo l'infezione iniziale.
Negli Stati Uniti, più di 4000 bambini erano stati ricoverati in ospedale con sindrome infiammatoria multisistemica alla fine di agosto 2021 e 37 erano morti. Un'indagine su 177 pazienti con sintomi post-COVID ha rilevato che il 43% ha riportato una peggiore qualità della vita correlata alla salute rispetto a basale e l'8% ha riportato effetti negativi sulle attività della vita quotidiana.
Eziologia
Perché pensiamo che gli approcci integrativi dovrebbero aiutare questa sindrome? Mentre l'esatta eziologia del long COVID rimane poco chiara, ci sono diverse ipotesi, tra cui:
• Un basso livello cronico di infiammazione nel cervello/cuore/muscolo/nervi.
• Una condizione autoimmune in cui il corpo produce anticorpi che attaccano il cervello.
• Disfunzione dei recettori ACE2 nel cuore e nei polmoni.
• Stato di ipercoagulabilità e disfunzione endoteliale con conseguente diffusione di trombi e risposta immunitaria.
• Anomalie del sistema nervoso autonomo che portano a diminuzione del flusso sanguigno al cervello.
• Serbatoio non rilevabile di infettivi o non infettivi virus che continuano a innescare una risposta immunitaria.
La medicina integrativa spesso affronta questi stessi processi sottostanti di solito attraverso approcci sicuri non farmacologici e stili di vita che possono migliorarne molti contemporaneamente.
Impatto a lungo termine di Long COVID
Si prevede che Long COVID avrà un impatto significativo sui sistemi sanitari e sulle economie di tutto il mondo. Un'indagine su 3762 persone provenienti da 56 paesi con lunghi sintomi di COVID ha rilevato che il 45,2% richiedeva un orario di lavoro ridotto e il 22,3% non era in grado di lavorare a causa della propria salute. Una delle prime analisi economiche del COVID lungo ha stimato che la disabilità correlata al COVID potrebbe essere responsabile fino a un terzo del carico sanitario complessivo del COVID-19 in tutto il mondo. Inoltre, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha avvertito all'inizio del 2021 che il long COVID potrebbe avere "gravi conseguenze sociali, economiche, sanitarie e occupazionali".
Questi effetti, come gli effetti della stessa pandemia, influiscono in modo sproporzionato sulle comunità di colore. Negli Stati Uniti, ad esempio, i neri avevano il doppio delle probabilità dei bianchi di morire a causa del virus; 2,9 volte più probabilità di essere ricoverato in ospedale; e aveva un tasso di infezione 1,1 volte superiore. I tassi di infezione degli ispanici erano il doppio di quelli dei bianchi e gli ispanici avevano 2,8 volte più probabilità di essere ricoverati in ospedale e 2,3 volte più probabilità di morire a causa del virus. Gli indiani d'America o i nativi dell'Alaska avevano un tasso di infezione 1,6 volte quello dei bianchi e avevano 3,3 volte più probabilità di essere ricoverati in ospedale e 2,4 volte più probabilità di morire. Queste popolazioni devono già affrontare ostacoli significativi alla salute e all'assistenza sanitaria di qualità, sono scarsamente assicurate e deve esistere all'interno di un sistema sanitario irto di sistemici razzismo. Sono stati anche influenzati negativamente dai determinanti sociali della salute prima del COVID, inclusa la mancanza di trasporto e assicurazione sanitaria, insicurezza alimentare e problemi di sicurezza, e spesso hanno orari di lavoro incerti, il che rende l'accesso all'assistenza multispecialistica richiesta per lungo tempo COVID sintomi impegnativi. Inoltre, la disabilità che pregiudica la loro capacità di lavorare può spingerli ulteriormente nella povertà.
Long Covid e altre malattie post-virali
Le malattie post-virali come il lungo COVID non sono rare. I rapporti sugli effetti persistenti del virus SARS-CoV del 2003 includevano affaticamento persistente, mialgia diffusa, debolezza, depressione e sonno non ristoratore con apnee/ipopnea associate a REM.24 Inoltre, è seguito uno studio su 117 sopravvissuti alla SARS canadesi per un anno dopo essere stati dimessi dall'ospedale, hanno riscontrato che il 60% ha riportato un estremo affaticamento a 12 mesi associato a difficoltà del sonno, mentre un follow-up di 4 anni su 233 sopravvissuti alla SARS a Hong Kong ha rilevato che il 27,1% soddisfaceva i criteri diagnostici per l'encefalomielite mialgica/sindrome da stanchezza cronica (ME/CFS). Sono stati osservati effetti a lungo termine anche con il Medio Oriente re - focolaio di sindrome respiratoria (MERS) del 2012. Ci sono anche segnalazioni di stanchezza estrema a lungo termine nei sopravvissuti alla pandemia influenzale spagnola del 1918-1919.
Figura 1
Adottare un approccio integrativo al long COVID
Qualunque sia la causa del lungo COVID, ha chiaramente un impatto sulle persone in molteplici modi, inclusa la loro salute fisica, mentale e comportamentale, nonché le dimensioni sociali e spirituali. Pertanto, richiede un approccio a tutta la persona e un team multidisciplinare di fornitori per gestirlo in modo appropriato. Per far fronte all'afflusso di lunghi pazienti COVID, i sistemi sanitari di tutto il mondo hanno aperto cliniche multispecialistiche per prendersi cura di loro, con una stima di 60 solo negli Stati Uniti. Ciò include il Jamaica Hospital Medical Center nel Queens, New York, un 404 posti letto struttura che serve una delle popolazioni culturalmente più diverse del paese, principalmente nera e ispanica, con un numero significativo di immigrati, molti non documentati. La maggior parte degli 1,2 milioni di pazienti che l'ospedale serve ogni anno non sono assicurati o sottoassicurati con scarso accesso a un'assistenza sanitaria di qualità. Nel marzo del 2020, il Queens è diventato l'epicentro della pandemia negli Stati Uniti, con l'intero ospedale e uno dei suoi due centri di assistenza ambulatoriale dedicati ai pazienti COVID.
L'ospedale stava aprendo una clinica integrativa quando è scoppiata la pandemia. Dopo che l'ondata di COVID si è attenuata in estate e hanno iniziato a vedere pazienti "guariti" che presentavano una miriade di sintomi, si sono concentrati sulla creazione di una lunga clinica sanitaria integrativa COVID. La figura 1 evidenzia il quadro utilizzato per definire la salute integrata.
Gli approcci integrativi possono essere efficaci se utilizzati in altre condizioni che non hanno opzioni curative chiare e specifiche, come la sindrome da stanchezza cronica, la fibromialgia, il dolore cronico e la sindrome della malattia di Lyme post-trattamento. L'esercizio per la depressione, la consapevolezza per la gestione dello stress e dell'ansia e una dieta antinfiammatoria per ridurre l'infiammazione che spesso è alla base di molte condizioni croniche sono spesso più efficaci della terapia farmacologica. In effetti, i pazienti con tali condizioni spesso perdono fiducia nella medicina tradizionale e si rivolgono alla medicina complementare e alternativa. La maggior parte dei pazienti si reca in clinica dopo numerose visite con altri operatori sanitari e non ha riscontrato alcun miglioramento o è stato minimo. Invece, i loro sintomi sono spesso attribuiti allo stress e al trauma dell'esperienza COVID. Tuttavia, pochi di questi pazienti sono stati ricoverati in ospedale con una malattia grave.
Alla clinica della Giamaica, questi pazienti vedono un team interdisciplinare composto da un medico di base, un pneumologo, un fornitore di salute mentale e altri specialisti. Il team utilizza una combinazione di gestione sintomatica e cura di sé per aiutare i pazienti a riprendersi, combinando la medicina convenzionale con un piano di assistenza sanitaria integrativa individualizzato basato sui sintomi del paziente, sugli obiettivi di vita, sui bisogni medici e sugli stili di vita. I pazienti ricevono prima una valutazione da un medico di base che include l'uso della nota HOPE (Healing Oriented Practices and Environments) per fornire una valutazione più olistica
(Figura 2). La HOPE Note è un processo guidato dal paziente progettato per identificare i valori e gli obiettivi nella vita del paziente e rivedere i suoi determinanti personali di guarigione. Si rivolge a componenti fisiche, comportamentali, psicosociali e spirituali. L'elaborazione delle domande con il paziente lo coinvolge in un processo decisionale condiviso sulla sua salute e guarigione, identificando i suoi obiettivi di vita e mettendoli in primo piano e al centro del piano di cura. I pazienti ricevono anche qualsiasi valutazione fisica, inclusi esami di imaging, polmonari e di laboratorio, i loro sintomi giustificano, nonché uno screening della salute mentale. I piani di trattamento si basano non solo sui sintomi del paziente, ma su un approccio generale alla guarigione. Ciò include una dieta antinfiammatoria e un piano di consapevolezza, come yoga, diario, meditazione, immagini guidate ed esercizi di respirazione, nonché esercizio fisico. Gli esercizi di respirazione non solo aiutano con ansia e stress, ma possono migliorare la dispnea spesso provata dai pazienti post-COVID, in particolare quelli che sono rimasti con fibrosi polmonare.
Altri due esempi di questo approccio illustrano l'approccio di salute integrativa al long COVID.
La prima è una donna di 48 anni che si è presentata alla clinica 9 mesi dopo una lieve infezione da COVID-19 con sintomi persistenti di peggioramento dell'emicrania, mancanza di respiro (SOB) non da sforzo senza respiro sibilante, dolore toracico episodico e palpitazioni, frequenti attacchi di panico e stanchezza. Aveva una storia medica di asma intermittente lieve, ipertensione, emicrania e una storia di dissezione dell'arteria carotide destra 10 anni fa. Stava prendendo metoprololo. Prima dell'infezione, svolgeva un lavoro altamente competitivo, viaggiava all'estero e faceva esercizio fisico almeno 30 minuti al giorno, 6 volte a settimana.
Stava prendendo metoprololo. Prima dell'infezione, svolgeva un lavoro altamente competitivo, viaggiava all'estero e faceva esercizio fisico almeno 30 minuti al giorno, 6 volte a settimana. Il suo medico di base le ha raccomandato l'albuterolo per il suo SOB; ibuprofene se necessario per la sua emicrania; e alprazolam per l'ansia. L'esame e il lavoro di laboratorio di routine erano insignificanti. Il paziente è stato sottoposto a ulteriori test cardiaci e polmonari. I test di funzionalità polmonare rientravano nei limiti normali senza una risposta significativa a un broncodilatatore. Un monitor Holter non ha mostrato aritmie ed era negativa per eventuali disturbi cardiaci strutturali sulla base di un ecocardiogramma.
Il paziente ha iniziato con fluticasone BID e amitriptilina 10 mg PO al giorno per l'emicrania e una dose inferiore di metoprololo. Ha subito una prova di escitalopram per l'ansia ed è stata inviata in psicoterapia. Le è stata anche prescritta la meditazione respiratoria 5 minuti al giorno e la camminata 30 minuti al giorno. Al follow-up di 1 mese, ha riferito un miglioramento dei sintomi giornalieri e che il suo SOB e le palpitazioni si erano risolte. Ha riferito di aver bisogno dell'inalatore di salbutamolo solo una volta alla settimana contro 3 volte al giorno. Il suo mal di testa episodico e la stanchezza sono entrambi migliorati. Non era in grado di tollerare l'escitalopram a causa della sonnolenza, quindi le è stato consigliato di aumentare la meditazione di respirazione profonda con lo yoga a 10 minuti al giorno.
Il secondo esempio è stato un paziente visto 7 mesi dopo il COVID. Presentava sintomi persistenti di anosmia e disgeusia, perdita di appetito con perdita di peso involontaria di 20 libbre, dolori articolari, nebbia cerebrale e affaticamento estremo. L'esame fisico e il lavoro di laboratorio di base, incluso un esame reumatologico, erano normali. Ha anche riportato sintomi di eccessiva sonnolenza diurna e russamento notturno. Uno studio sul sonno ha rilevato una grave apnea ostruttiva del sonno che richiede CPAP. È stata iniziata con meloxicam 15 mg PO al giorno e curcuma 2000 mg al giorno per dolori articolari. Abbiamo anche prescritto una passeggiata giornaliera di 30 minuti e un piano alimentare ad alto contenuto calorico e fornito assistenza con la pianificazione dei pasti. A 3 mesi, ha riferito che i suoi sintomi stavano gradualmente migliorando. Ha smesso di dimagrire e, sebbene abbia ancora affaticamento intermittente e deficit cognitivi, sono meno frequenti.
Figura 2
Conclusioni
Il long COVID è una sfida per milioni di pazienti e un onere crescente per i sistemi sanitari globali. Molti sopravvissuti al COVID lottano con molteplici sintomi, maggiore disabilità, ridotta funzionalità e scarsa qualità della vita. Per aiutarli, dobbiamo fornire un approccio completo e coordinato alla loro gestione. La salute integrativa è un approccio basato sull'intera persona per i pazienti. Ha il potenziale per migliorare la salute e ridurre i sintomi di quelli con long COVID. Pertanto, dovrebbe diventare un'area centrale di ricerca e consegna per i pazienti con persistenti problemi post-COVID.
Le domande nella Figura 2 sono usate per guidare la conversazione con il paziente durante la consultazione HOPE. Altre domande possono essere aggiunte e personalizzate per ogni paziente in base alla sua personalità, disponibilità al cambiamento e circostanze. Inoltre, se necessario, viene utilizzato un questionario sul determinante sociale della salute.
Bibliografia
1. World Health Organization. WHO Coronavirus (COVID-19) Dashboard. Published 2021. https://covid19.who.int/https:// covid19.who.int/.Accessed June 21, 2021 2. Carf`ı A, Bernabei R, Landi F. for the Gemelli against C-P- ACSG. Persistent symptoms in patients after acute COVID-19. J Am Med Assoc. 2020;324(6):603-605. 3. Tenforde MW, et al. Symptom duration and risk factors for delayed return to usual health among outpatients with COVID- 19 in a multistate health care systems network—United States, March–June 2020. Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69:993-998. 4. Logue JK, Franko NM, McCulloch DJ, et al. Sequelae in adults at 6 months after COVID-19 infection. JAMA Netw. Open. 2021;4(2):e210830. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Post-COVID Conditions: Information for Healthcare Providers. Pub- lished 2021 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/ hcp/clinical-care/post-covid-conditions.html?CDC_AA_refVal= https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2019- ncov%2Fhcp%2Fclinical-care%2Flate-sequelae.html. Accessed June 17, 2021. 6. National Institutes of Health. NIH Launches New Initiative to study “Long COVID”. Published February 23, 2021 https:// www.nih.gov/about-nih/who-we-are/nih-director/statements/ nih-launches-new-initiative-study-long-covid. Accessed June 22, 2021. 7. Berger Z, Altiery De Jesus V, Assoumou SA, Greenhalgh T. Long COVID and health inequities: The role of primary care. Milbank Q. 2021. 8. FAIR Health. A detailed study of patients with long-haul COVID. June 15, 2021. 9. Blomberg B, Mohn KG-I, Brokstad KA, et al. Long COVID in a prospective cohort of home-isolated patients. Nat Med. 2021. 10. Daugherty SE, Guo Y, Heath K, et al. Risk of clinical sequelae after the acute phase of SARS-CoV-2 infection: Retrospective cohort study. BMJ. 2021;373:n1098.