Modificazioni al ciclo del passo indotte da amputazione trans-femorale

Le amputazioni transfemolari e l’utilizzo di impianto protesico modificano ovviamnte il ciclo del passo. La tecnologia al giorno d’oggi permette mediante l’utilizzo di ginocchia elettroniche di ridurre in parte le modificazioni sul ciclo del passo che nella maggior parte dei casi colpiscono gli adattamenti sul piano trasversale. In questo capitolo divideremo il ciclo del passo in modo da chiarire quali siano gli aspetti salienti che differenziano un ciclo del passo di un soggetto amputato rispetto ad un sano (Analysis of Amputee Gait, Norman Berger, M.S. ,Atlas of Limb Prosthetics: Surgical, Prosthetic, and Rehabilitation Principles)

Bending laterale del tronco

Descrizione: l'amputato si inclina verso il lato amputato quando la protesi è in fase di posizionamento.

Quando osservare: da subito dopo l’heelstrike alla midstance..

Come osservare: da dietro il paziente.

Cause:

• Abduttori dell'anca deboli. Spostando il baricentro verso la protesi, la flessione laterale contrasta la tendenza alla caduta pelvica sul lato sano.

• Atteggiamento abdotto.. Questo errore di allineamento riduce l'efficacia degli abduttori dell'anca nella stabilizzazione del bacino. La risultante tendenza del bacino a cadere sul lato sano è contrastata dalla flessione laterale del tronco.

• Supporto insufficiente dell’invaso lateralmente. Se la parete laterale non blocca il movimento laterale del femore, il bacino tenderà a cadere sul lato sano quando la protesi è in fase di posizionamento. Per esacerbare questa tendenza, l'amputato si inclina verso la protesi.

• Dolore o disagio, in particolare sulla faccia distale e laterale del femore. Piegandosi sul lato protesico, l'amputato allevia la pressione sulla faccia laterale.

• Flessione laterale del tronco. Questo di solito è presente quando un amputato cammina con un'andatura abdotta. La maggior parte delle cause dell'andatura abdotta può essere responsabile della flessione laterale.

• Protesi corta.

Camminata abdotta (wide stance)

Descrizione: durante tutto il ciclo del passo, la larghezza del piano di appoggio è significativamente maggiore della media da 5 a 10 cm. Vi è uno spostamento esagerato del bacino e del tronco.

Quando osservare: durante il periodo di doppio supporto.

Come osservare: da dietro il paziente.

Cause:

• Dolore o disagio nella zona del cavallo. Il disagio può essere dovuto a fattori quali infezione della pelle, rotazione in adduzione o pressione dal bordo mediale dell’invasatura. L'amputato cerca di ottenere sollievo abducendo la sua protesi, allontanando così la parte mediale del bordo dalla zona dolorante.

• Abduttori di anca contratti.

• Protesi troppo lunga. Una lunghezza eccessiva rende difficile posizionare l'arto direttamente sotto l'anca durante la posizione di stance e per muovere l’arto durante l'oscillazione. Ampliare la base aiuta a risolvere questi problemi.

• Codolo allineato in posizione valgo rispetto alla sezione della coscia.

• Articolazione dell'anca meccanica impostata in modo tale che l’invaso si presenta abdotto.

• Sensazione di insicurezza. L'amputato compensa allargando la sua base mobile.

Circonduzione

Descrizione: la protesi segue una linea curva lateralmente mentre oscilla.

Quando osservare: durante la fase di oscillazione.

Come osservare: da dietro il paziente.

Cause: la causa fondamentale di questa deviazione è una protesi troppo lunga, costringendo così l'amputato a spostarla lateralmente per liberare il movimento. I seguenti sono tra i fattori che tendono a produrre una lunghezza eccessiva:

• Insufficiente flessione del ginocchio a causa dell'insicurezza o della paura.

• Ginocchiera manuale, attrito eccessivo o un dispositivo di prolunga stretto che impedisce al ginocchio di flettersi.

• Sospensione inadeguata che consente la caduta della protesi (azione del pistone).

• Invaso troppo piccolo. La tuberosità ischiatica è al di sopra della sua posizione corretta.

• Piede fissato in eccessiva flessione plantare.

Vaulting

Descrizione: L'amputato solleva tutto il suo corpo con una flessione plantare precoce ed eccessiva del piede sano.

Quando osservare: durante la fase di swing della protesi.

Come osservare: da dietro o dal lato del paziente.

Cause:

• Attrito insufficiente nel ginocchio protesico. Nel modello normale, la massima elevazione del corpo si verifica quando l'arto di supporto si trova nel mezzo della fase di stance e l'altro arto si muove accanto ad esso. Quando l'attrito è insufficiente, lo strike del tallone è eccessivo e il gambo impiega più tempo a oscillare in avanti. A causa di questo intervallo di tempo, il corpo non è più alla massima elevazione poiché il piede protesico è nel punto più basso durante l'oscillazione e il piede protesico non riuscirà a liberare il terreno a meno che l'amputato non guadagni tempo e spazio aggiuntivi scavalcando.

• Lunghezza eccessiva della protesi. L'amputato volteggia per ottenere ulteriore spazio in modo che il piede protesico si stacchi dal terreno mentre oscilla attraverso.

Frsustata durante lo swing

Descrizione: Frusta mediale alla fase di toe off, il tallone si muove medialmente.

Frusta laterale alla fase di toe off il tallone si muove lateralmente.

Quando osservare: in e appena dopo la punta del piede.

Come osservare: da dietro il paziente.

Cause:

• Allineamento errato della protesi del ginocchio nel piano trasversale.

• Muscolatura debole e flaccida che ruota liberamente attorno al femore.

• Invaso troppo stretto o sagomato in modo improprio per accogliere i muscoli. La pressione causata dalla contrazione del ventre muscolare fa ruotare la protesi attorno al suo asse lungo.

Rotazione del piede nell’heelstrike

Descrizione: quando il tallone entra in contatto con il suolo, il piede ruota lateralmente, a volte con un movimento vibratorio.

Quando osservare: al momento dell’heelstrike.

Come osservare: di fronte al paziente.

Causa: cuscino del tallone troppo rigido o bumper a flessione plantare.

Foot slap

Descrizione: il piede si flette plantarmente troppo rapidamente e colpisce il pavimento con uno schiaffo.

Quando osservare: subito dopo l’heelstrike.

Come osservare: dal lato. Ascoltare lo slap

Causa: il bumper per flessione plantare è troppo morbido e non offre sufficiente resistenza al piede

In movimento quando il peso viene trasferito alla protesi.

Heelrise irregolare

Descrizione: di solito il tallone protesico sale più in alto del tallone. Tuttavia, si può anche vedere il contrario, cioè il tallone protesico si alza meno del tallone sano.

Quando osservare: durante la prima parte della fase di swing.

Come osservare: dal lato.

Cause: strike eccessivo del tallone risulta quando sono presenti:

• Attrito insufficiente al ginocchio protesico.

• Tensione insufficiente o assenza di un aiuto di estensione.

• Flessione forzata dell'anca per garantire che il ginocchio protesico si estenda completamente al colpo del tallone.

Risultati di rialzo del tallone insufficienti quando sono presenti:

• Eccessivo attrito sul ginocchio protesico.

• Troppo limitato aiuto all’estensione.

• Paura e insicurezza. L'amputato cammina con una flessione del ginocchio ridotta o assente.

• Ginocchiera manuale.

Terminal Impact

Descrizione: il gambo protesico si arresta improvvisamente con un impatto visibile e probabilmente udibile quando il ginocchio raggiunge la massima estensione.

Quando osservare: al termine della fase di swing.

Come osservare: dal lato. Ascolta l'impatto.

Cause:

• Attrito insufficiente al ginocchio protesico.

• Tensione insufficiente o assenza di un aiuto di estensione

• La paura dell'amputato di scivolare causa una estensione brusca dell'anca come del ginocchio. Questa manovra fa scattare il gambo in avanti nella massima estensione.

• Bumper di estensione inadeguato o usurato nell'unità ginocchio.

Lunghezza di passo irregolare

Descrizione: la lunghezza del passo. La lunghezza totale della falcata presa con ciascun piede sarà la stessa ("falcata" indica la distanza tra le posizioni successive dello stesso piede.) Presa con la protesi differisce dalla lunghezza del passo compiuto con l’arto sano.

Quando osservare: durante i periodi successivi di doppio supporto.

Come osservare: dal lato.

Cause:

• Dolore o insicurezza che fanno sì che l'amputato trasferisca rapidamente il suo peso dalla protesi alla gamba sana. Per fare ciò, fa un passo breve e rapido con il piede sano.

• Contrattura della flessione dell'anca o insufficiente flessione dell'incavo. Qualsiasi limitazione dell’estensione dell'anca si riflette in un ciclo del passo asimmetrico.

• Attrito insufficiente al ginocchio protesico o aiuto di estensione troppo lento. L'oscillazione pendolare del gambo produce una lunghezza del passo protesica più lunga della lunghezza del passo dal lato sano.

Iperlordosi di compenso

Descrizione: la lordosi lombare può aumentare quando la protesi è in fase di posizionamento e il tronco può inclinarsi posteriormente.

Quando osservare: durante la fase di posizionamento.

Come osservare: dal lato.

Cause:

• Contrattura della flessione dell'anca. Il bacino tende a inclinarsi verso il basso e in avanti perché il baricentro è anteriore al punto di supporto (un punto teorico attorno al quale le forze di supporto sono bilanciate). Una contrattura in flessione aggrava la tendenza del bacino ad inclinarsi anteriormente perché i muscoli del flessore dell'anca accorciati esercitano una trazione verso il basso e in avanti sul bacino quando il femore si trova al limite della sua estensione.

• Insufficiente flessione dell’invaso

• Supporto insufficiente dal bordo dell'invaso anteriormente.

• Estensori dell'anca deboli. Gli estensori aiutano a frenare la tendenza del bacino ad inclinarsi, quando questa forza equilibrante viene persa, l'inclinazione pelvica in avanti risultante e la flessione compensativa del tronco all'indietro causano un aumento della lordosi. Inoltre, l'amputato può ruotare il bacino in avanti per aiutare gli estensori deboli a controllare la stabilità del ginocchio.

• Muscoli addominali deboli. I muscoli addominali frenano la tendenza del bacino ad inclinarsi in avanti. Se i muscoli addominali sono deboli, parte di questa limitazione viene persa e l'amputato mostrerà un aumento della lordosi.

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