Sebbene la reale prevalenza della compressione dell'arteria iliaca secondaria al ciclismo sia sconosciuta, l'insufficienza vascolare può rappresentare fino al 10-20% dei sintomi alle gambe nei ciclisti agonisti di alto livello. Ci sono stati più casi segnalati negli uomini che nelle donne. I pazienti di solito si presentano ad un'età molto più giovane (media di 25 anni; range 16-42 anni) rispetto a quelli con aterosclerosi. È stato riportato che di coloro che hanno sviluppato il problema, il 15% erano professionisti, il 48% dilettanti e il 28% ciclisti ricreativi. Il livello di ciclismo riportato è di 8000-35.000 km all'anno o circa 150.000 km nella vita. L'arteria iliaca esterna è più comunemente coinvolta (90%), sebbene più segmenti dell'arteria possano essere coinvolti in circa il 10% dei casi. La condizione è bilaterale in circa il 15%, ma sembra esserci una predominanza dell'arteria iliaca sinistra. Raramente, i pazienti possono anche presentare una dissezione associata dell'arteria iliaca.
QUALI SONO I MECCANISMI CHE CONTRIBUISCONO ALLA COMPRESSIONE DELL'ARTERIA ILIACA NEI CICLISTI?
Numerosi fattori anatomici, meccanici e posturali possono contribuire allo sviluppo della malattia dell'arteria iliaca (Figura 1, Figura 2). Si ritiene che l'esposizione ricorrente a questi fattori (dal ciclismo competitivo ripetitivo), i processi infiammatori e di rimodellamento nell'arteria provochino una lesione intravascolare stenotica, nota come endofibrosi. Fattori contributivi specifici possono essere:
Postura
La postura aerodinamica che comporta l'iperflessione dell'anca è caratteristica dei ciclisti agonisti ed è stato stimato che questo movimento può essere ripetuto fino a 8 milioni di volte l'anno. L'iperflessione ripetitiva dell'anca provoca la flessione e l'allungamento dell'arteria iliaca esterna (Fig. 2), che può danneggiare la parete arteriosa, più comunemente osservata nella sua maggiore curvatura.
Predisposizione anatomica all schiacciamento dell'arteria
L'elasticità longitudinale e la lunghezza eccessiva dell'arteria iliaca sono solitamente in grado di compensare lo stiramento e il movimento durante la normale attività. Tuttavia, la fissazione dell'arteria iliaca può legare il vaso, causando l'attorcigliamento del vaso durante la flessione dell'anca. Tale compressione è stata osservata nel 70% dei ciclisti operati per insufficienza arteriosa. Più comunemente tale legame è causato da un ramo laterale dello psoas dell'arteria iliaca (52-60%) e dalla fissazione fibrosa della biforcazione iliaca (78%), sebbene circa il 9% fosse di origine sconosciuta. Lo schiacciamento può verificarsi anche ai rami iliaco circonflesso, epigastrico e pudendo. L'eccessiva lunghezza e tortuosità del vaso possono anche predisporre l'arteria a piegarsi durante l'iperflessione dell'anca. Il solo attorcigliamento dell'arteria può causare la limitazione del flusso nei ciclisti, ma il danno endofibrotico secondario può ulteriormente esacerbare i sintomi. In uno studio che ha utilizzato il color Doppler per valutare 50 atleti di resistenza (46 ciclisti) con 54 gambe sintomatiche e 16 ciclisti asintomatici (28 gambe di riferimento) come controlli, è stato riscontrato che le cosce significativamente più sintomatiche presentavano attorcigliamenti e/o lesioni intravascolari nell’arteria iliaca esterna. Inoltre, la presenza di pieghe e/o lesioni intravascolari nell'arteria iliaca esterna sembrava essere associata a velocità sistoliche di picco più elevate.
Ipertrofia muscolare
I ciclisti agonisti sviluppano l'ipertrofia muscolare dall'allenamento intensivo. I flessori dell'anca ipertrofizzati (specialmente i muscoli psoas) e i muscoli addominali (come l'obliquo esterno) possono comprimere l'arteria iliaca. L'ipertrofia muscolare può anche causare stiramento e allungamento cronico dell'arteria iliaca, predisponendola quindi allo schiacciamento.
Endofibrosi
L'endofibrosi si riferisce a una lesione endovascolare stenotica a seguito di stress meccanico. Di solito provoca un restringimento isolato del 10-20% nell'arteria iliaca. Istologicamente, l'endofibrosi è un'entità diversa rispetto all'aterosclerosi e alla displasia fibromuscolare. È caratterizzata da iperplasia intimale situata in un tessuto connettivo cellulare moderatamente lasso con quantità variabili di elastina e collagene. L'immunocolorazione ha dimostrato la proliferazione delle cellule muscolari lisce nell'intima e nell'avventizia. Uno studio ha riportato che la fibroplasia intimale si verifica nell'80% dei casi, mentre l'ipertrofia mediale nel 60%, l'iperplasia avventiziale nell'80% e la trombosi dell'arteria iliaca nel 40%. Altri aspetti morfologici più rari che sono stati descritti comprendono la calcificazione mediale e la fibrosi. I segmenti dell'arteria interessati erano esenti da aterosclerosi.
L'alto flusso sanguigno attraverso l'arteria iliaca generato dall'aumento della gittata cardiaca e della pressione sanguigna sistolica durante il ciclismo agonistico è stato proposto come un potenziale meccanismo che contribuisce alla lesione della parete vascolare che porta all'endofibrosi. Tuttavia, ci sono poche prove a sostegno di questo.
QUALI INDAGINI POSSONO AIUTARE NELLA DIAGNOSI DELLA COMPRESSIONE DELL'ARTERIA ILIACA NEI CICLISTI?
Di solito è necessaria una combinazione di test da sforzo provocatorio e imaging vascolare, insieme a un alto indice di sospetto clinico. Potrebbe essere necessario modificare le tecniche di indagine convenzionali per imitare la postura del ciclismo agonistico e/o per produrre il massimo sforzo.
Test da sforzo provocatorio e indice di pressione caviglia brachiale (ABPI)
L'ABPI post-esercizio a riposo e convenzionale di questi pazienti è solitamente normale. Pertanto, sono più appropriati protocolli specifici basati su cicloergometro piuttosto che esercizi standard su tapis roulant. È stato riportato che l'ABPI di pre - e l'esercizio post-massimale su un ergometro rileverebbe anomalie nel flusso arterioso in circa l'85% dei casi. Nel primo minuto dopo l'esercizio massimale, l'ABPI scende di 0,50 (sensibilità dell'80-85%; specificità non riportata) e 0,66 (sensibilità del 90% e specificità dell'87%). Sono state studiate anche altre misurazioni e modifiche tecniche come il rapporto tra ABPI e cuore e misurazioni automatiche simultanee della pressione di tutti gli arti, sebbene la validità di tali metodi sia ancora da dimostrare.
Imaging
L'imaging per la malattia dell'arteria iliaca è impegnativo poiché le lesioni intravascolari nei ciclisti sono spesso molto più piccole di quelle dell'aterosclerosi e possono essere respinte come insignificanti. Molti strumenti di imaging convenzionali producono solo immagini bidimensionali. Le lesioni endofibrotiche potrebbero non trovarsi nel piano visualizzato e potrebbero essere trascurate poiché sono spesso situate eccentricamente nel vaso. Durante l'imaging convenzionale, la postura del paziente è spesso molto diversa dal ciclismo agonistico. Pertanto, alcune anomalie tra cui l'attorcigliamento o la compressione dell'arteria iliaca che possono verificarsi solo durante l'iperflessione dell'anca possono essere ignorate.
Angiografia a sottrazione digitale (DSA)
Durante l'angiografia, una lesione dell'arteria iliaca può apparire come una lesione stenotica perlinata o liscia che di solito inizia appena distalmente alla biforcazione iliaca comune e si estende per circa 5-6 cm lungo l'arteria iliaca esterna. La calcificazione è rara. Il confronto diretto con l'arto controlaterale è essenziale poiché le lesioni stenotiche possono essere sottili. Durante l'angiografia è possibile misurare anche il gradiente di pressione intravascolare. A riposo, è probabile che questo sia normale, ma può essere rilevabile un gradiente attraverso il segmento interessato dopo vasodilatazione distale indotta farmacologicamente come l'uso di papaverina. Uno studio su 13 pazienti di atleti altamente allenati (10 ciclisti) ha riportato che la DSA (con flessione ed estensione dell'anca) avevano sensibilità del 53,8%, 57,1% e 57,1% e specificità dello 0%, 100% e 100% per il rilevamento della stenosi dell'arteria iliaca esterna, della presenza di un ramo dell'arteria psoas e dell'arteria iliaca esterna lunga , rispettivamente. In questo studio la sensibilità del DSA nella diagnosi di stenosi dell'arteria iliaca comune era solo del 12,5% (specificità del 100%). In un altro studio, quando tutti gli esami sono stati eseguiti in una postura iperflessa "da corsa", il DSA ha dimostrato anomalie nel 100% dei casi.
Angiografia a risonanza magnetica (MRA)
La MRA viene sempre più utilizzata come indagine di scelta per diagnosticare la compressione dell'arteria iliaca a seguito di un test di provocazione positivo. L'MRA può avere una sensibilità maggiore rispetto al DSA. Ci sono numerosi potenziali vantaggi dell'MRA, tra cui:
• Non invasivo e in grado di ricostruire immagini tridimensionali
• L'MRA consente al paziente di flettere l'anca e può rilevare compressionei nelle arterie iliache
• Può essere misurata la lunghezza dell'arteria iliaca durante la flessione e l'estensione dell'anca
• La MRA è in grado di valutare l'ispessimento della parete arteriosa
La lunghezza dell'arteria iliaca comune ed esterna può essere misurata con precisione con la MRA per identificare i vasi eccessivamente lunghi. Poiché l'altezza di un individuo influenza la lunghezza dell'arteria iliaca, il rapporto tra la lunghezza effettiva dell'arteria iliaca e la la distanza in linea retta tra l'inizio e l'estremità dell'arteria è stata utilizzata per identificare arterie iliache eccessivamente lunghe. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per convalidare tali misurazioni.
Ecografia e color Doppler
È stato riportato che l'ecografia ha una sensibilità dell'84,6% per il rilevamento della stenosi dell'arteria iliaca esterna, ma solo del 12,5% (specificità del 66,7%) per la malattia dell'arteria iliaca comune. È stato riportato che l'ecografia ha una sensibilità di circa l'85% nel rilevare l'endofibrosi.12, È stato anche riportato che l'ecografia ha una sensibilità dell'85,7% e una specificità del 57,1% nel rilevare arteria iliaca esterna eccessivamente lunga. Le forme d'onda e gli studi di velocità possono rilevare limitazioni di flusso, ma di solito sono normali a meno che i pazienti non siano esercitati al massimo e/o in iperflessione dell'anca. L'ecografia intravascolare può essere utilizzata anche durante l'angiografia per dimostrare il grado e distribuzione dell'ispessimento intimale, quando la misurazione del gradiente di pressione è inconcludente
OPZIONI DI TRATTAMENTO
Il trattamento della malattia dell'arteria iliaca nei ciclisti è impegnativo in quanto ci sono pochi studi e mancano dati sugli esiti a lungo termine. Inoltre, questi pazienti sono solitamente atleti altamente competitivi e possono aspettarsi un ritorno al livello massimo di forma fisica dopo il trattamento.
Gestione conservatrice
La gestione conservativa che comprenda modifiche del rischio, aggiustamenti della bicicletta e cambiamenti dello stile di vita, dovrebbe essere istituita con o senza altre terapie. Sebbene l'aterosclerosi non sia la causa del problema, la riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare dovrebbe essere considerata in tutti i casi. Questi includono la cessazione del fumo, la valutazione dell'iperomocisteinemia e la considerazione di farmaci antipiastrinici e ipocolesterolemizzanti. Quando si formula una gestione, dovrebbero essere presi in considerazione aggiustamenti della bicicletta, tra cui la modifica della postura e dell'assetto della bicicletta, la riduzione del livello di esercizio fisico e persino l'interruzione del ciclismo. Piano. I pazienti devono essere fortemente avvisati che la gestione conservativa è l'opzione di trattamento più sicura mentre è meglio evitare gli interventi chirurgici ed endovascolari. Una grande sfida nella gestione di tali pazienti è che la maggior parte dei ciclisti professionisti e molti dilettanti competitivi potrebbero non essere preparati ad accettare da soli un trattamento conservativo.
Chirurgia
In letteratura sono stati descritti vari tipi di intervento chirurgico per la compressione dell'arteria iliaca. La chirurgia è stata spesso descritta come un'opzione di trattamento alternativa alla gestione conservativa, nonostante le limitate prove a sostegno di questo approccio. Il tipo di intervento descritto dipendeva dalla causa patologica della limitazione del flusso, compreso l'attorcigliamento dell'arteria iliaca, la presenza di un'arteria lunga e tortuosa, compressione estrinseca del vaso, endofibrosi o una combinazione di questi processi. Minimamente invasive sono state suggerite anche procedure come la mobilizzazione laparoscopica dell'arteria iliaca esterna o la resezione del tessuto fibrotico.
Di tutte le procedure chirurgiche, la letteratura fornisce solo supporto per il release dell'arteria iliaca. Uno studio prospettico su 23 pazienti atleti (22 coinvolti in qualche forma di ciclismo agonistico) sottoposti a release dell'arteria chirurgica ha dimostrato che il release dell'arteria iliaca è sicuro senza complicazioni segnalate. La degenza ospedaliera media è stata di soli 3 giorni. Dopo un follow-up mediano di 6 mesi (intervallo: 4-36 mesi), 12 pazienti (52%) erano asintomatici e 11 pazienti (48%) avevano ancora alcuni sintomi residui. In quest'ultimo gruppo, 8 (35%) pazienti sono riusciti a riprendere la competizione a livello pre-sintomo, ma 3 (13%) no. Era presente anche un miglioramento complessivo significativo dell'ABPI e della velocità sistolica
Nel complesso, l'evidenza per la chirurgia nella sindrome da compressione dell'arteria iliaca nei ciclisti è limitata e quindi dovrebbe essere evitata se possibile. L'uso di cerotti e innesti protesici in questi pazienti dovrebbe essere evitato a causa dei potenziali rischi di infezione e formazione di falsi aneurismi dovuti a sforzi ripetuti da movimenti eccessivi. Questi rischi sono stati evidenziati nel caso di un ciclista professionista sudafricano, deceduto all'età di 28 anni a causa di sanguinamento da un innesto protesico infetto precedentemente inserito per endofibrosi dell'arteria iliaca.
Trattamento endovascolare
La terapia endovascolare è meno invasiva del trattamento chirurgico, il che può comportare un più rapido ritorno all'allenamento e al ciclismo e un minor danno muscolare. Tuttavia, l'angioplastica con palloncino può fornire solo una durata a breve termine e un sollievo dai sintomi. Il ritorno alle confdizioni di patologia può verificarsi a causa dell'ispessimento intimale asimmetrico e dell'elasticità dell'endofibrosi, che è diverso dall'aterosclerosi. Sebbene l'angioplastica ripetitiva con palloncino per le recidive sintomatiche possa essere d’aiuto, l'efficacia e l'accettabilità di un tale approccio rimangono sconosciute. Esiste anche il potenziale rischio di dissezione intimale a seguito di angioplastica con palloncino a causa dell'attaccamento lasco tra la lesione endofibrotica e i media alla lamina elastica interna. L'angioplastica con palloncino da taglio può offrire alcuni vantaggi, ma un'ulteriore valutazione di questa tecnica è ancora necessario. L'uso di stent endovascolari deve essere evitato poiché la compressione meccanica ripetuta può rischiare la disintegrazione dello stent e la frattura che può danneggiare l'arteria iliaca. Inoltre, l'uso di stent solleva anche la preoccupazione di un'iperplasia neo-intimale accelerata allo stent bordi a causa della compressione meccanica e del flusso ad alta turbolenza durante il ciclismo.
CONCLUSIONI
La compressione dell'arteria iliaca dovrebbe essere riconosciuta come un'importante diagnosi differenziale nel ciclista competitivo che presenta sintomi agli arti inferiori. Sebbene non vi sia consenso sulla gestione ottimale, la diagnosi precoce può ridurre le indagini non necessarie e consentire al ciclista di apportare modifiche e decisioni appropriate nella gestione del trattamento. L'evidenza per i trattamenti chirurgici ed endovascolari è limitata e l'uso di innesti protesici e stent dovrebbe essere evitato. Poiché uno studio controllato randomizzato potrebbe non essere possibile a causa del numero relativamente basso di pazienti, altre forme di studio compreso il registro internazionale (come il "Registro della sindrome da compressione dell'arteria iliaca" online del Joint Vascular Research Group del Regno Unito) e studi osservazionali prospettici possono essere utili.
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